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病毒性脑炎42例的诊治及临床分析
1.4 治疗及转归 42例患者均予以无环鸟苷治疗，10mg/kg静脉注射，每8h1次，共10～20天。部分患者予皮质激素，抗生素，甘露醇等治疗。因临床表现轻重不一，转归不同，据临床表现将本组病例化分为轻、中、重3型。轻型:表现低热或中等热，癫痫发作次数少，药物控制有效，精神异常及意识障碍持续时间短;重型:表现高热，癫痫发作频繁，抗痫药物效果差，昏迷;中型介于两者之间。本组42例，轻型13例，中型24例，重型5例。轻型均痊愈，中型部分遗留不频繁癫痫发作，智能减退不明显，5例重型患者遗留较频繁癫痫发作，智能减退。本组无死亡病例。
2 讨论
2.1 诊断 病毒性脑炎的常见病原包括单纯疱疹病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等。确诊有赖于病原检测。但脑组织活检临床很难操作，PCR技术检测病毒由于常存在假阳性或假阴性，临床很少应用。血清单纯疱疹病毒（HSV）抗体，肠道病毒抗体主要用于回顾性或推测性诊断，其临床价值不高 ［1，2］ 。其诊断主要依赖临床。分析42例患者总结出以下几点:（1）主要见于青少年，无季节性，呈散发性。（2）多急性起病，起病前多有上呼吸道或肠道感染史。（3）表现抽搐，精神及行为异常，意识障碍等弥漫性全脑功能障碍多见，少数有脑膜功能损害。（4）脑脊液正常或白细胞蛋白定量轻度增高，糖及氯化物正常，少数颅内压增高。（5）EEG多表现弥漫性慢波。（6）影像学无特异性改变，部分头颅MRI呈大片异常信号，有助于单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断。（7）病程大多自限性，部分表现戏剧性改变，很快好转。
2.2 鉴别诊断 主要与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎鉴别。主要依据病史及脑脊液动态观察。如病程1个月无好转，反而出现恶化，需考虑结脑或隐脑，结脑或隐脑一般头痛更剧烈。需要注意的是入院前已用过抗生素的不典型化脑。当脑脊液的糖含量<2.5mmol/L，氯化物<120mmol/L，蛋白定量>1.0g/L，脑脊液糖与同步血糖比值<0.50 ［3］ 应高度疑诊为结核性脑膜炎。若疑诊结脑，抗痨治疗2周后复查脑脊液。墨汁涂片找到隐球菌可确诊隐脑，若第1次阴性，至少连续查3次，注意无菌操作，同时可做乳胶凝溶试验参考。头颅MRI示额颞叶有异常信号者需与脑胶质瘤，脑脓肿鉴别，可治疗后动态观察头颅MRI。
2.3 治疗 结合临床，总结以下几点:（1）病毒性脑炎中单纯疱疹毒性脑炎是目前唯一可有效治疗的，美国学者主张凡疑诊为病毒性脑炎均给予1个疗程的抗病毒治疗 ［4］ （目前广泛应用无环鸟苷），应用原则是早期足量。（2）激素治疗问题，目前在基层医院存在滥用倾向，主张在激素治疗开始前一定排除其它中枢神经系统感染，以免延误病情，造成恶化。（3）抗癫痫治疗，亦无需早期足量用药，避免造成恶性循环，成为难治性癫痫。（4）昏迷者应用安宫牛黄丸催醒。（5）营养及支持治疗，不能进食者鼻饲，减少肺部感染等并发症。（6）加强护理，注意肢体功能被动运动，防止关节挛缩，42例中1例患者发生膝关节挛缩，造成行走困难。总之，病毒性脑炎常侵犯青少年，若不积极治疗常可出现严重后遗症，因此早期诊断早期及治疗尤为重要。需要注意的是病毒性脑炎诊断是排除性诊断，需排除其它中枢神经系统感染方可诊断。治疗上宜采取综合治疗，注意激素应用的指征。
参考文献
1 TangYw，Mitckell PS，Esy MJ，et al.Moleculur diagnosis of herpes simˉplex virus infection in the central nervous system.J clin microbial.1999，7（7）:2127-2136.
2 Roos KL.Pearls and pitfalls in the diagnosis and management of central nervous system infection disease.Semin Neurol，1998，18（2）:185-196.
3 架斌，赵忠新.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究， 中风与神经疾病杂志，2002，19（2）:95.
4 丁铭臣.北京市神经科临床病理讨论汇集，1998，8.
作者单位:200336上海市长宁区中心医院神经内科
