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严格掌握双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应证
严格掌握双心室起搏治疗充血性心力衰竭的适应证
王方正 陈新
关键词：充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)；双心室起搏治疗 充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是常见而又难治的心脏疾病，其患病率和病死率一直居高不下，据美国国立健康统计中心的资料，过去20多年中，死于CHF的患者增加4倍以上，住院患者从10年前的170万增至260万，4年病死率几乎达50%，心功能越差，病死率越高。虽然药物治疗在不断发展，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂的重大贡献已使慢性CHF患者的生存率和生活质量得到明显改善，然而对NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者预后仍差，活动耐量受限。近20年来对那些药物难治的患者提出多种非药物治疗措施，其中心脏移植无疑是治疗晚期CHF的金标准，但是，供体的缺乏和排斥反应限制了它的应用；永久性埋植人工心脏仍处于计划阶段；心肌成形术的长期效果也有争论。近年来出现的双心室起搏，为治疗CHF打开了新的局面，取得了令人鼓舞的初步效果。
1.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的理论基础
CHF患者多数都存在心房、房室和心室内传导障碍，造成左、右心的电-机械不同步，表现为P波增宽，左心房激动和收缩时间延迟，前向血流减少，甚至消失，由于长的房内传导时间，造成不利的血流动力学效应，导致“DDD(R)起搏器综合征”；PR间期延长，使左心室充盈的早、中期发生过早的左心房收缩，导致完全或部分左心房对左心室充盈作用丧失，超声心动图上出现E波和A波融合，由于二尖瓣心房侧舒张期过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二尖瓣关闭和此后舒张期二尖瓣再开放，导致不同程度的舒张期二尖瓣返流。Wilensky等报道82% CHF患者有明显室内传导障碍，38%有完全性束支阻滞，主要是LBBB(29%)，RBBB少见(9%)，QRS时限>120 ms，QRS波越宽则左心室收缩和舒张时间越长，左心室收缩功能越差。传导系统的障碍进一步加重CHF患者的心功能不全。
针对以上传导障碍，曾有不少学者采用短AV间期的DDD起搏治疗CHF患者，结果令人失望，原因是常规的右心室心尖部起搏带有许多弊端，其中之一是使心室激动顺序异常，造成左、右心室收缩和舒张不同步。最近对犬的组织病理观察发现长期右心室心尖部起搏可导致心肌细胞损伤，这些组织学损伤可能对左心室功能不全或长期左心室功能损害起作用，形成所谓的“起搏引起的心肌病”(pacing-induced cardiomyopathies)。双心室起搏由于使左、右心室再同步，可获得明显的血流动力学效应，表现为二尖瓣返流减少，心排出量增加，肺毛细血管嵌顿压下降，心功能改善。
