术者:周国伟
助手:张建军，项延郡
病例描述:
既往病史： 患者，男，48岁。 既往无高血压病和糖尿病病史，有吸烟史。既往无住院病史。主诉“反复胸痛三月余，持续胸痛7h”。入院前外院查胃镜提示胃溃疡，一直服用“胃药”但症状无明显缓解。急诊室ECG见aVR导联ST段明显抬高，多数导联ST段明显压低，以V4-V6 压低最明显。急诊室查心肌损伤标记物轻度升高，拟诊NSTEMI收住入院。入院时BP：92/60mmHg，HR：90bpm。肺部未闻及明显罗音。
入院诊断： 冠心病 急性非ST段抬高性心肌梗死
术前造影：
LM：开口20％狭窄，LM末端见大血栓影；第一幅造影见LAD开口闭塞；LCX次全闭塞，血流TIMI 2级；LAD和LCX开口均有血栓影。第二幅造影见LCX已经闭塞，TIMI 0级。
RCA：弥漫性病变， 中段70％狭窄，后三叉处75%狭窄，偏心病变。可见良好侧支循环供应LAD和对角支，无侧支循环至回旋支。
手术过程：
先穿刺对侧股动脉植入IABP再进行PCI。先选择6F EBU 3.75 指引导管，尝试使用ATW 导丝和Runthrough导丝均无法通过LCX或LAD任何一支血管的闭塞段。更换术者，在Maverick OTW（over the wire）2.0*9mm 球囊辅助下先将Miracle 4.5g导丝送到LCX远端并用该球囊进行预扩张，血流恢复至TIMI 3级。该OTW球囊辅助下Runthrough无法通过LAD闭塞病变；换用第二根 Miracle 4.5g导丝最终通过LAD闭塞病变，再用该球囊预扩张LAD病变。术中LCX和LAD交替闭塞，更换Neich 2.5*15mm球囊依次扩张LAD和LCX开口。因LM与LAD或LCX直径相差均很大，采取Kissing Stenting技术处理LM分叉病变。更换为7F EBU 3.75 指引导管，依次送ATW导丝//Runthrough导丝至LCX//LAD远端。将Taxus Liberte 3.0×16mm 和Taxus Liberte 3.0×28mm支架分别置于LM→LCX//LM→LAD处。用12atm分别释放LCX和LAD支架，再以10atm行最终kissing balloon。
图1：蜘蛛位术前，LCX 血流为TIMI 2级。
图2：左前头术前，LCX 血流为TIMI 0级。
图3：RCA 左前斜 见良好侧枝循环至LAD
图4：ATW 导丝无法过病变
图5：Miracle 4.5g导丝过病变，OTW 2.0-9mm球囊预扩张LCX
图6：Miracle 4.5g导丝过病变，OTW 2.0-9mm球囊预扩张LAD
图7：LAD LCX血流均正常，LM血栓明显
图8：LAD LCX支架球囊行kissing balloon
术后结果/结论
术后见支架处无明显残余狭窄，LAD和LCX血流均为TIMI 3级。LAD和LCX中远段均有中度狭窄未处理。患者术后胸痛缓解，血压心率稳定，IABP维持5天，无任何临床事件，撤除IABP。术后查心脏超声LVEF：45％。术后12天患者出院。
图9：支架术后 右前足
图10：支架术后 右前头
讨论
1. 该患者ECG可见aVR导联ST段明显抬高，应高度怀疑LM急性闭塞〔或LM 等同病变〕。
2. 急诊造影见LCX最初为TIMI 2级，但第二幅造影始LCX变为完全闭塞。使得梗死相关动脉（IRA）的判定存在一定的争议。究竟IRA为LCX，还是IRA为LM〔LCX部分血栓自溶〕？RCA丰富的侧支循环至LAD但LCX却没有侧支循环征象，似乎支持考虑LAD为CTO病变，LCX为梗死相关动脉〔开口闭塞，可能血栓累及左主干〕。
3. ATW 导丝和Runthrough导丝最初既不能通过LAD，也不能通过LCX；究其原因可能是LCX成角大且狭窄重，导丝尖端塑型不合适；而LAD为CTO病变，导丝硬度不够。
4. LM急性闭塞大多数情况下仅仅为高危病变，技术难度不高；而该患者不仅风险很大，也需要一定的操作技巧。
5. 术中及时更换为CTO专用器械〔OTW球囊和Miracle 4.5g导丝〕，大大缩短了开通闭塞血管的时间，为挽救患者赢得了更多的机会。
6. 分叉病变的双支架术式很多，该患者的LAD和LCX直径与LM相差较大，考虑Kissing Stenting更为合适；
同时该方法相对简单，在急诊PCI特殊情形下更为明智。但该术式的缺点是，今后如果LAD或LCX远端出现严重狭窄需要处理则十分困难。
7. 本病例说明处理CTO的一些技术策略偶尔会运用于急诊PCI，挽救患者生命。
8. 欢迎各位同道就该病例发表高见。
器械:6F EBU 3.75 Guiding Catheter (Medtronic)
7F EBU 3.75 Guiding Catheter(Medtronic)
ATW GW 0.014''×190cm (Cordis)
Runthrough GW 0.014''×180cm (Terumo)
Miracle 4.5g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Miracle 4.5g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Maverick OTW（over the wire）2.0*9mm Balloon(Boston Scientific)
Avita 2.5×15mm Balloon (Neich)
Taxus Liberte 3.0×28mm (Boston Scientific)
Taxus Liberte 3.0×16mm (Boston Scientific)
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