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医改要全方位开放市场？
2005年7月30日，国务院发展研究中心发表了最新的医改报告，明确指出医疗卫生改革走入困局，根源在于基本方向有问题，不能走市场化道路。这个报告发布以后，引起两个方向的争论。一个方向是认为市场化应该进行到底，通过全方位开放市场化解目前的困境。另一个方向支持国务院发展研究中心医改报告
市场化医改难辞其咎
协和医科大学教授 杨功焕
2005年7月30日，国务院发展研究中心发表了最新的医改报告一语中的，指出了中国医改工作的根本问题，这个报告使我们看到扭转中国医疗卫生改革方向的希望。
20世纪90年代初，当卫生改革的号角吹响，把医疗和公共卫生系统推向市场，很多人就意识到这对公共卫生事业有负面影响，特别担心基层卫生工作网络遭到破坏。但是在改革浪潮中，有些人认为市场化是方向，而原来维持医疗和公共卫生体制的措施是计划经济的产物，不符合市场化的大方向。
在这个背景下，卫生改革开始了艰难的历程。所有的公立医院，公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都成为实行独立经济核算的主体，也就是说，这个机构通过经营，获得收益来维持这个机构的再生产成本，支付这个机构的人员的工资等费用。其结果，正如我们大家看到的，医院为了获得利益，提供不必要的医疗检查、药物，从而多收费。
2001年世界卫生组织的一份报告显示，中国和印度“农村的穷人必须承担85％的医疗费用”，其中大部分来自“不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己”。
现在我们必须回过头来反思当初认为医改方向必须是市场化、引入竞争机制、把医疗当成产业的主张。持这种主张的人举出英国近年来探索“内部市场”模式，美国鼓励竞争性医保和医疗机构的例子来证明中国应取市场化方向，以我对英美两国情况的了解和国际卫生界对两国医疗服务评价的了解，论者对英美两国的了解是不深入的。
美国是西方社会医疗市场化最高的国家，但被公认为是在医疗服务方面不成功的国家。英国的医疗卫生服务是国家管理和负担最多的国家，是“福利国家”的自然延伸。上面提到的在市场和竞争方面的探索，最直接的压力是公费或保险费用过高的问题。我们也有这个问题，但更大的问题是求医难和医疗保险覆盖面太窄。即使是费用高，别人的问题是政府或保险公司感到财政负担重，而我们这里是老百姓负担不起。所以，中外的环境和问题不同，不能用同一种药方。
还有人不同意国务院发展研究中心医改报告的论据是，目前中国的格局大体还是国家主导或垄断，医改的失败不能说是市场化方向的失败。问题在于，中国所有的市场导向的改革都只能是在这种框架之内的改革，不存在非常完美、规范、纯粹市场化。所谓市场，赢利是题中应有之义，所谓产业化，以赢利为目的就很自然，说这次医改失败是国家支配下扭曲的市场化的失败，这有道理，但说与市场化理念完全无关，确实一种没有说服力的辩解。
1993年世界银行年报《投资于健康》，明确指出公共卫生和基本医疗服务，是公共产品，应该由政府投资和管理。西方各国以市场经济为主的国家基本上都是把市场运作排出于卫生和医疗领域之外，其中的道理，值得我们深思。它们在国家管理的基本思路之下所作的种种改革、探索，也值得我们了解和借鉴。
医改要全方位开放市场
中国社科院工业经济研究所研究员 余晖
虽然国务院发展研究中心的医改报告认为,1980年以来的市场化导向的医疗改革并不是成功的，但这并不能否定市场化道路，因为必须看到这不是真正的市场化。今天的医疗市场，是垄断下扭曲的。并不是市场化造成今天的问题，而恰恰是市场化不够彻底。因为垄断，改革后的医院不可能像原来国家那样提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，所以才造成今天的局面。
医疗卫生产业从本质上是一个可竞争的产业，其微观基础完全可以由各种所有制的营利或非营利性组织构成（在美国的医疗机构中，民间非营利性的占60%，民间营利性的占30%，而政府非营利性的只占10%）。但医疗机构间的有序竞争，却有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。通过吸收会员的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医疗机构为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。
所以我国医疗改革的方向，不是倒退，要全方位开放市场和引入竞争。我国的公共财政实力薄弱，公共财政体制不健全，政府的公共事务管理水平不足。与其让一个只承担极少数社会优势群体医疗保障的政府承办全社会的基本医保，还不如进一步开放医保市场，鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。政府在医疗卫生领域的主要功能，应该主要集中财力和借助财政转移支付，解决医疗服务公平性和可及性的问题，让城市的低收入人群和落后地区的广大农民尽早得到基本医疗服务。同时建立适度的监管体制，保证竞争性的医保和医疗机构竞争产业有序竞争。
同样重要的是，要加快社区卫生服务体系的建设。把80%的患者截留在社区卫生服务体系内，是大幅度抑制医药费用上涨的釜底抽薪之举。在此基础上，专科医院、住院医院和教学医院才能恢复其本来面目，同时必然与社区医生和医疗机构建立良性的转诊制度；也不排除它们之间展开横向一体化联合，最终形成若干寡头竞争性的大型医疗服务集团，从而盘活医疗资源存量，既缓解目前大医院的压力，又把濒临死亡的社区医院救活。
这样，医疗服务提供方的补偿就将形成多元渠道，药品和医疗服务的价格也能够借助管理下的有序竞争，逐渐达到稍高于市场边际价格的水平，由此实现政府、保险机构、医疗机构和患者之间多赢的有利局面，三项医改联动推进的改革才能真正完成其历史使命。
